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Nome: Cognome:
Indirizzo: Città:
Provincia: Nazionalità:
Data di nascita: Luogo di nascita:
Società di appartenenza: Tessera FSA:
Tessera Fidal: Altro:
Solo gara ( euro 12,00 ): Gara + pranzo ( euro 25,00 ):
Scadenza certificato medico: accetto regolamento:
email: NB: Presentazione copia certificato medico ritiro pettorale
Altro:
Chiedendo l’iscrizione alla gara si dichiara il possesso della certificazione di idoneità agli sport agonistici per la stagione corrente e di non avere controindicazioni mediche all’attività in alta quota. Si solleva da ogni responsabilità il comitato organizzativo della gara per qualsiasi fatto verificatosi sul percorso di cui conosce appieno la natura.
Si autorizza la società Valetudo skyrunning Italia al trattamento dei dati e delle immagini unicamente per finalità funzionali alla sua attività e con criteri di correttezza e liceità ai sensi della legge 675 del 31/12/1996. Si fa espresso divieto alla cessione ad altri. Resta inteso che in qualunque momento si potrà chiederne la cancellazione.
Dopo aver attentamente preso visione del regolamento della manifestazione e a conoscenza delle difficoltà tecniche del percorso, nonché consapevole dei rischi per l’incolumità personale connessi alla competizione
Di esonerare espressamente l’organizzazione Valetudo skyrunning Italia da ogni e qualsiasi responsabilità per danni subiti da persone e cose, compresi infortuni personali e/o morte, dichiaro inoltre, di assumermi piena ed esclusiva responsabilità per danni eventualmente da me cagionati a terzi o a beni di proprietà di terzi nel corso della manifestazione.
Letto, confermato e sottoscritto